Оценка эффективности когнитивной терапии в разрезе преодоления аутоагрессивных паттернов поведения в подростковом возрасте

Разработаны меры по снижению выраженности паттернов аутоагрессивности у подростков, базирующиеся на поэтапном использовании метода когнитивной терапии в виде развития когнитивных навыков с целью преодоления аутоагрессивных паттернов как неотъемлемой части комплексной модели психокоррекционной терапии аутоагрессивного поведения в подростковом возрасте. В результате применения комплексной модели реабилитации с использованием психокоррекционных мероприятий, направленных на предупреждение аутоагрессивного поведения, выявлена положительная динамика клинико-психопатологических характеристик у подростков.

Ключевые слова: подростковый возраст, аутоагрессивное поведение, пограничное расстройство личности, психокоррекция, когнитивная терапия.  

Введение 

Проблема аутоагрессивного поведения (ААП) личности, являясь предметом внимания многих исследователей в различных областях науки о человеке, приобрела особенную остроту в современных условиях социальных трансформаций. К ААП относятся самоунижения, самообвинения, чувство злости и чувство отвращения и ненависти к себе (психологическая аутоагрессия); реальные действия, которые вызывают боль, страдания и представляют угрозу своей жизни (физическая аутоагрессия); имплицитные аутоагрессивные действия различного типа (алкоголизм, наркомания, переедание или анорексия, рискованное сексуальное поведение, травматические виды спорта, провоцирующее поведение и др.).

В Международной статистической классификации болезней и проблем со здоровьем (МКБ-10) ААП возникает как в контексте различных психических расстройств (эмоционально нестабильные расстройства личности / пограничное расстройство личности, злоупотребление психоактивными веществами и расстройства зависимости, аффективные расстройства и т. д.), так и без сопутствующей психопатологии [5]. Согласно метаанализу, средняя распространенность ААП в виде парасуицидального поведения в школьных выборках по всему миру составляет 17,2 % (диапазон 8,0–26,3 %) [14]. К различным формам аутоагрессивного поведения (ААП) в подростковом возрасте может приводить эмоциональная чувствительность и эмоциональная уязвимость, легкая актуализация тревоги, чувства вины и стыда [9]. Следует отметить, что проблема агрессивного поведения в целом и ААП подростков в частности исследовалась учеными в контексте изучения личности, факторов формирования, критериев прогнозирования аутоагрессивных действий [3].

Анализ научной литературы показал, что исследования в этом направлении часто сводятся к анализу психологических особенностей лиц, которые уже совершили аутоагрессивный акт, и коррекции их поведения [13]. Но насколько они могут быть использованы для прогнозирования ААП у подростков и использования этих данных в целях предупреждения паттернов ААП в корне, не известно [1]. Изучение ААП в целом исходит из основных тенденций клинической психологии и определяется Е. Шнейдманом как «действия, направленные на нанесение какого-либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью» [14]. Оно включает в себя широкий спектр явлений, таких как социальные нормы поведения, психологические аспекты и проблемы социализации детей и подростков, проблемы половой идентичности, адаптации и саморегуляции, а также различные виды социальных патологий, проблемы людей с посттравматическими стрессовыми расстройствами и агрессивным поведением [10]. 

А.А. Реан, который является одним из представителей социальнопсихологического подхода, в результате исследования агрессии подтвердил сложность феномена аутоагрессии и ввел понятие «аутоагрессивный паттерн личности» [11]. Он считал, что аутоагрессия представляет собой не просто изолированную личностную черту, конкретную особенность, но и выступает сложным личностным комплексом, который функционируетна различных уровнях. В структуре аутоагрессивного паттерна личности, как показывают результаты исследований, могут быть выделены следующие субблоки: характерологический субблокаутоагрессивного паттерна, самооценочный субблок, интерактивный субблок, социально-перцептивный субблок [11]. По результатам исследования А.А. Реан констатировал, что аутоагрессия не коррелирует ни с какими другими шкалами агрессии, за исключением положительной корреляции со шкалой «обида», что еще раз подчеркнуло особенность феномена аутоагрессии в центре общей проблематики психологии агрессии и подтвердило связь между агрессией и аутоагрессией [11]. 

Резюмируя выше сказанное, мы считаем целесообразным рассматривать проблему ААП на основе комплексного подхода, учитывая как личностные характеристики личности (такие как самооценка, застенчивость и др.), так и социальные факторы, прежде всего особенности воспитания человека в семье. Согласно комплексному подходу, ААП рассматриваем как обусловленное потерей смысла жизни, неумением выражать свою агрессию внешне, неуспеваемостью межличностного взаимодействия в микросоциуме, дихотомическим мышлением, наличием ригидных когнитивных схем, заниженной самооценкой, чувством одиночества, вины и обиды [8]. Дети с тревогой, депрессией, расстройствами пищевого поведения, пограничными расстройствами личности и посттравматическим стрессовым расстройством подвержены риску самоповреждения, в связи с чем необходимо проведение процедуры опробования комплексной программы когнитивной терапии в разрезе преодоления аутоагрессивных паттернов поведения [6]. 

Специфическое направление когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) представляет схема-терапия, которая была разработана в конце прошлого века американским психотерапевтом J.E. Young [18]. В этой модели схемы являются внутренними тематическими конструктами, которые отражают и организуют знания, прежде всего о себе, и человеческие отношения, приобретенные в результате жизненного опыта, в частности раннего детства. Они отвечают тому, что в теории привязанности J. Bowlby называют внутренними рабочими моделями, и эти конструкты составляют структуру личности человека и проявляются в сфере чувств, мыслей, поведения, телесно-двигательных паттернов [15]. 

Тренинг развития когнитивных навыков, направленных на преодоление аутоагрессивных паттернов поведения в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии, необходим, когда решение проблем требует умений, 32 отсутствующих в поведенческом репертуаре индивида, т. е. когда даже в идеальных условиях (поведению не мешают страхи, конфликтующие мотивы, нереалистичные представления и т.п.) индивид не может продемонстрировать необходимое поведение [2]. 

Цель работы: оценить эффективность разработанной и опробованной программы когнитивной терапии в разрезе преодоления аутоагрессивных паттернов поведения в подростковом возрасте. 

Методики и организация исследования  

Нами было проведено исследование на базе РГПУ им. А.И. Герцена, в котором приняли участие 30 подростков в возрасте от 12 до 18 лет с диагнозом «эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.31)», из них 63 % девушек (средний возраст 15,4 ± 1,8 лет) и 37 % юношей (средний возраст 16,3 ± 1,7 лет). При выборе методов исследования мы принимали во внимание тот факт, что формы ААП подростков, которые проявляются при пограничном расстройстве личности (ПРЛ), являются комплексным явлением, которое состоит из ряда нарушений на социальном и психологическом уровнях. В исследовании были использованы следующие методики [4].

1. Методика «Определение склонности к отклоняющемуся поведению» (авт. А.Н. Орел). СОП является стандартизированным тест-опросником, предназначенным для измерения готовности (склонности) подростков к реализации различных форм отклоняющегося поведения.

2. Общий показатель направленности агрессии на себя диагностировали с помощью Шкалы аутоагрессии опросника «Ауто- и гетероагрессия» Е. Илина. Методика позволяет судить о том, какой вид агрессии более выражен у подростка: гетеро- или аутоагрессия.

3. Я-структурный тест Аммона (Ich-Struktur-Test nach Ammon, ISTA), позволяющая целостно оценить структуру личности в совокупности ее здоровых и патологически измененных аспектов.

4. «Индекс жизненного стиля» (Клубова Е.Б., Plutchik R.). Опросник предназначен для диагностики механизмов психологической защиты «Я».

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel, IBM SPSS Statistics 17 © SPSS Inc. (2009).

Результаты и их обсуждение

Направление тренинга было разбито на два этапа. Первый этап был ориентирован на понимание подростком самого себя, собственных заблуждений и стереотипов поведения и мышления, а также на формирование более эффективных паттернов поведения, системы ценностей и овладения адекватными способами выражения агрессии. Второй этап был направлен на снижение тревожности и поэтому включал в себя различные приемы ауторелаксации (дыхательные упражнения, аутотренинг и т. д.).

На каждом из этапов, кроме указанных форм и методов работы, использовали мини-лекции диалогического характера, в которых информация подавалась таким образом, чтобы активизировать мотивацию к дальнейшей работе, расширять сферу представлений и знаний подростков относительно содержания и особенностей ААП. Использовали упражнения в виде ролевых игр, когда, например, происходит создание критической ситуации, из которой нужно найти выход. Программа тренинга была рассчитана на 75 часов и состояла из четырех взаимосвязанных модулей: подготовительный, «Адекватные способы выражения агрессии», «Жизненные ценности и смысл жизни» и «Навыки ассертивного поведения». В рамках тренинга было предусмотрено использование методов индивидуальной самостоятельной работы подростка, в частности домашних и индивидуальных заданий, которые подростки выполняют в течение тренинга с последующим обсуждением их результатов.

С целью оценки эффективности работы по проведению психологической коррекции проведен сравнительный анализ результатов исследования до и после проведения программы.

Обобщенные результаты повторной диагностики испытуемых с помощью методики «СОП» представлены в табл. 1.

Выраженная склонность подростков и особенно юношей к аддиктивному поведению значительно снизилась (8,36 ± 1,03 у юношей, р ≤ 0,001 и 7,16 ± 1,54 у девушек, р ≤ 0,001), впрочем, как и склонность к преодолению норм и правил (7,09 ± 1,3 у юношей, р ≤ 0,001 и 2,89 ± 0,81 у девушек, p ≥ 0,05). Отмечено также снижение уровня их склонности к самоповреждающему и саморазрушающему поведению (6,91 ± 1,64, р ≤ 0,001 у юношей и 7,79 ± 1,65, р ≤ 0,001 у девушек). По остальным шкалам показатели по-прежнему не превышали нормативных значений, либо полученное превышение нормативного показателя было статистически незначимо.

Общий показатель направленности агрессии на себя диагностировали с помощью Шкалы аутоагрессии опросника «Ауто- и гетероагрессия» Е. Илина. Результаты представлены в табл. 2. 

Как следует из данных, приведенных в табл. 2, среди подростков мужского пола больше выражены показатели гетероагрессии, чем аутоагрессии. Так, средний балл склонности к гетероагрессии у них составляет 5,55 ± 0,82 (констатирующий этап – 6,64 ± 1,94 балла, р ≤ 0,001), тогда как средний балл аутоагрессии – 2,95 ± 1,13 (констатирующий этап – 5,09 ± 1,52 балла, р ≥ 0,05). Среди девушек, наоборот, больше выражены показатели аутоагрессии, чем гетероагрессии. Так, средний балл склонности к гетероагрессии у них составляет 3,26 ± 0,85 (констатирующий этап – 3,26 ± 0,85 балла, р ≥ 0,05), тогда как средний балл аутоагрессии – 5,53 ± 1,16 (констатирующий этап – 6,63 ± 1,44 балла, р ≤ 0,001). В среднем по выборке подростков снижен как показатель аутоагрессии, который составил 4,93 ± 1,31 (констатирующий этап – 6,07 ± 1,31 балла, р ≤ 0,001), так и средний балл склонности к гетероагрессии, который составил 3,9 ± 1,49 (констатирующий этап – 4,5 ± 1,83 балла, р ≤ 0,001).

На следующем этапе нами был повторно использован Яструктурный тест Аммона. Сравнительные данные приведены в табл. 3.  

Полученные данные свидетельствуют о том, что в структуре личности подростков с ААП при ПРЛ стали преобладать конструктивные выражения гуманфункций. Подростки обнаруживают достоверно более высокий уровень конструктивной агрессии. Одновременно у подростков наблюдается надежно более низкий уровень дефицитарной (p < 0,01) и деструктивной (р ≥ 0,05) агрессии. Гуманфункция страха у подростков с ААП характеризуется ее нормализацией в сторону конструктивности при снижении показателя деструктивного (р ≥ 0,05) и дефицитарного (p < 0,001) выражения страха. 

Границы Я у подростков после проведения тренинга характеризуются достоверно более высоким конструктивным выражением наружного и внутреннего отграничения, отмечается преобладание уровня конструктивного нарциссизма (p < 0,01) при снижении уровня его деструктивности (p < 0,001) и дефицитарности (p < 0,001). У подростков выявлен достоверно более высокий уровень конструктивной сексуальности в сравнении с констатирующим этапом исследования (7,73 ± 0,78 против 7,0 ± 1,11; p < 0,001) при снижении показателей уровня дефицитарного и деструктивного выражения сексуальной Я-функции.

Полученные по методике «Индекс жизненного стиля» результаты представленны в табл. 4.

В рамках диагностики среди подростков выявлено изменение показателей по всем предпочитаемым механизмам психологической защиты. Нами определено, что возрос уровень выраженности использования защитного механизма «интеллектуализация». 

Заключение

Оценка эффективности программы когнитивной терапии в разрезе преодоления аутоагрессивных паттернов поведения в подростковом возрасте показала позитивные изменения: снижение уровня склонности к ААП, которое выражено в таких показателях и факторах, как: у подростков значительно снизились показатели гетероагрессии и аутоагрессии, снизился уровень склонности к аддиктивному, самоповреждающему и саморазрушающему поведению, сбалансированным волевым контролем эмоциональных реакций, снижением склонности к делинквентному поведению, что напрямую связано со снижением проявлений депрессии, тревоги, фобий и т. п. Подростки в меньшей степени склонны к использованию стратегии отрицания, регрессии, компенсации, проекции и замещения, тогда как возрос уровень выраженности использования защитного механизма «интеллектуализация».