Анкета пациента

5 минут на заполнение
Первичная анкета пациента
Отвечать на все вопросы вы не обязаны, но анкета выстроена специальным образом и имеет свой терапевтический эффект. Вопросы же относительно вашего здоровья и психологического состояния на данный момент являются необходимыми.
01.
Как к вам обращаться?
Ваше реальное имя или вымышленное, под которым вы считаете возможным сохранение дальнейшей информации.
Ваше имя
02.
Сколько полных лет Вам исполнилось?
Ваш ответ
03.
Кто Вы по профессии?
Ваш ответ
04.
Довольны ли Вы своей работой?
05.
Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?
06.
Страдали ли Вы или Ваши родственники какими-либо хроническими заболеваниями?
07.
Употребляете ли Вы сейчас или употребляли в прошлом наркотики, алкоголь, сигареты?
08.
Ваше семейное положение, наличие детей.
Ваш ответ
09.
Какая проблема побудила Вас обратиться к психологу?
Ваш ответ
10.
Оставьте свой телефон, наши специалисты свяжутся с Вами.
Ваш номер телефона
Нажимая на кнопку “Рассчитать стоимость” вы соглашаетесь с
политикой конфиденциальности данного сайта.