Особенности использования интегративных методов психотерапии при лечении пограничного расстройства личности

Аннотация: Статья освещает аналитический обзор современной литературы, посвященной проблеме использования интегративных методов психотерапии при лечении пограничного расстройства личности. В статье рассмотрены подходы и стратегии интегративной психотерапии, методы психодинамических подходов и диалектической поведенческой терапии в лечении пограничного расстройства личности.

Ключевые слова: интегративная психотерапия, интегративный подход, психодинамический подход, пограничное расстройство личности. 

Ряд психотерапевтических подходов признан более эффективным и даже предпочтительным методом лечения в диапазоне психических диагностических категорий. Однако в клинической практике выбор наиболее эффективной психотерапии для каждого психологического расстройства осложняется наличием более 400 разновидностей психотерапевтических подходов, которые могут быть определены и классифицированы несколькими способами в соответствии с их теоретической моделью (когнитивной, поведенческой, системной, психодинамической и т.д.), форматом (индивидуальным, семейным, групповым), временной продолжительностью и частотой сеансов, а также любой возможной комбинацией этих элементов [4, с. 4].

За последние 20 лет было разработано достаточно много методов психотерапии пограничного расстройства личности (ПРЛ). Достоверные данные многих исследований свидетельствуют об эффективности всех методов. Но особое улучшение было получено при комбинации различных видов психотерапии. В связи с чем на сегодняшний день достигнут новый этап пограничного «психотерапевтического бума» - интегративного подхода.

Интегративная терапия – это объединяющий подход, который включает физиологические, аффективные, когнитивные, контекстуальные и поведенческие системы, создавая многомерную реляционную структуру, которая может быть создана заново для каждого отдельного случая. При этом развитие интегративной психотерапии не ставит своей целью объединить все психотерапевтические модели в одну, но разработать новую основу для диалога между различными подходами. Данное направление подразумевает, что не существует единого подхода, который мог бы лечить каждого пациента в любых ситуациях. Скорее, каждый человек должен рассматриваться в целом, а методы консультирования должны быть адаптированы к его индивидуальным потребностям и личным обстоятельствам. При этом интегративное консультирование поддерживает идею о том, что существует множество способов изучения и понимания человеческой психологии. Считается, что все теории имеют свою ценность, даже если их основополагающие принципы противоречат друг другу – отсюда и необходимость их интеграции [1, с. 141]. Ключевым преимуществом интегративной терапии является ее гибкость и ориентация на человека в целом. Интеграция различных подходов означает, что терапия может быть приспособлена для удовлетворения различных потребностей и проблем, что делает ее, возможно, более гибким и инклюзивным подходом к лечению, чем более традиционные, единичные формы психотерапии [6, с. 185].

Роль консультанта в рамках интегративной терапии заключается в удовлетворении терапевтического опыта для каждого отдельного пациента с использованием специальных методов и ключевых концепций, взятых из различных подходов – все из которых считаются подходящими для пациента и его потребностей. Согласно сторонникам интегративного лечения, в терапию ПРЛ можно включить все компоненты, которые показали свою эффективность [3, с. 365].

Одной из ключевых ценностей интегративной психотерапии является ее индивидуальный подход. Модель интегративной психотерапии направлена на то, чтобы реагировать на человека с особым вниманием по отношению к аффективному, поведенческому, когнитивному и физиологическому уровням его функционирования, а также к духовным убеждениям личности. Основное внимание в интегративной психотерапии уделяется индивидуальным особенностям пациента и терапевтическим отношениям, а также мотивации пациента, которые рассматриваются как ключевые элементы терапевтических изменений. В соответствии с этим определением интегративная психотерапия не является техникой, применяемой к пассивному пациенту, а пациент рассматривается как активный участник терапии, и подход к психотерапевтической процедуре корректируется в зависимости от характеристик и предпочтений пациента [7, с. 12]. При этом интегративное консультирование при ПРЛ можно разделить на четыре сегмента: общие факторы, техническая эклектика, теоретическая и ассимиляционная интеграция.

Интегративный подход использует факторы, общие для всех эффективных методов лечения, сочетая их с конкретными методами лечения, взятыми из различных направлений психотерапии ПРЛ. В частности, к общим факторам можно отнести:

• согласованность структуры;
• особое внимание к стратегиям построения прочного позитивного альянса и поддержания мотивации пациента;
• создание безопасной и структурированной терапевтической среды;
• прозрачность целей и ролей;
• сосредоточенность на представлении проблем;
• высокий уровень терапевтической активности;
• фокус здесь и сейчас;
• обучение социальным навыкам;
• облегчение саморефлексии [4, с. 14]

Психотерапия фокусируется на изменениях, сохраняя при этом подтверждающую и поддерживающую позицию. Общие стратегии могут быть дополнены более конкретными методами. 

Теоретическая интеграция представляет собой сочетание двух подходов с общей философией, которая предполагает, что объединение двух теорий будет работать более эффективно, чем одна предпосылка. Классическими примерами являются когнитивно-аналитическая терапия (КAT), которая была получена из психодинамической терапии и когнитивной терапии и разработана Энтони Райлом (1990), а также разговорная терапия, разработанная Хобсоном (1985). Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является частью теоретической интеграции и транс-теоретического подхода, разработанного Prochaska & DiClemente (1994). Когнитивно-поведенческие вмешательства могут быть использованы для снижения неадаптивного поведения, тренинг по развитию навыков регуляции эмоций и навыков межличностного общения, вытекающих из диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Методы, взятые из психодинамических подходов, могут быть использованы для модификации основных межличностных когнитивно-эмоциональных схем. Одна из функций когнитивной терапии – попытаться привнести автоматические мысли в сознание [3, с. 370].

В ассимиляционном подходе терапевт придерживается одной системы подхода, например, гуманистического или психодинамического, но при этом будет использовать стратегии и других терапевтических подходов.

В технической эклектике терапевт смотрит и выбирает лучшие вмешательства для пациента с ПРЛ, обычно полагаясь на опыт и знания того, что работало в прошлом для других, посредством теорий и исследовательской литературы, чтобы выбрать терапию, подходящую для пациентов [7, с. 144].

Итак, типы психотерапии, которые были признаны эффективными при ПРЛ, включают: 

• Трансфокусированная психотерапия (TFP). Эта терапия основана на теории, впервые предложенной О. Кернбергом, о том, что ПРЛ развивается в результате неспособности интегрировать позитивные и негативные образы себя и других. Это разделение (видение людей и ситуаций как всех хороших или всех плохих) происходит в детстве, но переходит во взрослую жизнь, создавая внутреннюю дисгармонию, которая способствует появлению симптомов ПРЛ. TFP, также называемая психодинамической психотерапией, направлена на то, чтобы помочь пациенту понять и осмыслить его внутренние психические процессы и установить связь между его прошлыми и нынешними трудностями. Лечение, основанное на TFP, делает акцент на самостоятельных процессах обучения: пациентам рекомендуется определять свои основные убеждения, оценивать и модифицировать свое поведение соответствующим образом и приобретать новый опыт.

• ДБТ – это комплексная психологическая терапия, которая была разработана с использованием некоторых принципов TFP в сочетании со стратегиями, основанными на осознанности, дзенбуддистском и диалектическом мышлении. Данный подход направлен на изменение поведения и повышение способности переживать трудные или болезненные эмоции, концентрируясь на улучшении навыков стрессоустойчивости, регуляции эмоций, межличностного поведения и внимательности [5, с. 74].

• Терапия на основе ментализации – это комплексная программа психологической терапии, основанная на психодинамике и привязанности, которая направлена на повышение способности человека к рефлексивному функционированию, помогая человеку понять и осознать чувства, которые они вызывают в других и чувства, которые они испытывают сами, а также улучшение способности к регулированию эмоций в межличностных отношениях [2, с. 11].

• Схема-ориентированная терапия (SFT), основана на когнитивно-поведенческих и психоаналитических теориях, помогает людям с ПРЛ идентифицировать свои основные проблемы с саморазрушением, возникающие из неудовлетворенных эмоциональных потребностей в детстве и проявляющиеся как неадаптивные способы преодоления трудностей во взрослом возрасте. Целью SFT является помощь пациентам в удовлетворении их потребностей адаптивными способами.

• Психотерапия, сфокусированная на переносе (TFP), стремится достичь интегрированного представления себя и других, модификации примитивных защитных операций и разрешения диффузии личности путем анализа переноса в терапевтических отношениях. Примитивные объектные отношения, которые могут быть поляризованы и разделены, могут быть преобразованы в продвинутые или зрелые объектные отношения, характеризующиеся более интегрированными объектными отношениями. TFP опирается на методы разъяснения, конфронтации и интерпретации переноса в отношениях между пациентом и терапевтом [3, с. 377].

• Когнитивно-аналитическая терапия (Ryle, 1997) предполагает, что люди с ПРЛ обычно испытывают быстрое переключение с одного состояния на другое в диссоциированной манере. Цель состоит в том, чтобы работать с пациентом когнитивно, чтобы идентифицировать процедурные последовательности, цепочки событий, эмоций, мыслей и мотиваций, чтобы понять, как целевая проблема (например, самоповреждение) установлена и поддерживается, и определить взаимные роли (то есть, как ранний опыт переигрывается позже в жизни).

• Системы обучения эмоциональной предсказуемости и решения проблем (STEPPS). STEPPS – это 20-недельное лечение, включающее работу в группах, в которых участвуют члены семьи, лица, обеспечивающие уход, друзья или другие близкие люди. STEPPS используется в дополнение к другим видам психотерапии ПРЛ [8, с. 10].

Каждый подход предлагает объяснение и понимание человеческого поведения, а также уникальное понимание ключевых факторов, которые ведут к изменениям в поведении и других областях функционирования, таких как познание и эмоции. Они могут быть усилены при выборочной интеграции с другими элементами терапии.

Таким образом, выбор индивидуальной психотерапевтической стратегии, комплексность и интегративность подхода в первую очередь повышает качество психотерапевтического воздействия, терапевтический процесс носит более последовательный и фундаментальный характер, снижается риск «потери» пациента из психотерапевтического процесса, укрепляются все формы функционирования пациента, улучшается социальная адаптация и межличностное взаимодействие.