Психоаналитическая психотерапия нарушений привязанности при работе с детьми

В статье проведен аналитический обзор современной литературы, посвященной проблеме нарушений привязанности у детей с позиции психоанализа. Рассмотрен исторический ракурс и уточнены основные базовые принципы теории нарушений привязанности, в перечень которых включены система привязанностей и их особенности, понятие чуткости, значимые взрослые, внутренние рабочие модели, поведение грудного ребёнка, взаимодействие систем привязанности и исследовательского поведения у детей, передача паттернов привязанности от родителей к детям, а также надёжная привязанность как элемент психической защиты. Раскрыты качественные и типовые характеристики детской привязанности. Рассмотрены подходы психоаналитической психотерапии данных нарушений.

Введение

Как минимум с середины ХХ века в описательных работах крайне обездоленных институализированных (помещённых в детские дома) детей чётко выступают формы поведения, соответствующие двум разным типам расстройства привязанности. И хотя в медицинской литературе расстройства привязанности упоминаются уже больше полувека, их классификация была проведена совсем недавно [11]. Нарушения привязанности были впервые формально определены как расстройства в DSM-III (1980 г.), и в дальнейшем их критерии пересматривались. На данный момент большая часть специалистов согласны с тем, что в раннем детстве расстройства привязанности проявляются в результате неадекватного ухода за детьми [12; 13; 14; 15] и охватывают два клинических паттерна: эмоционально отстранённый/заторможенный фенотип — реактивное расстройство привязанности (РРП, МКБ-10: F94.1) и неразборчиво социальный/расторможенный фенотип — дезингибированное (рас- торможенное) расстройство привязанности (ДРП, МКБ- 10: F94.2) [8].

Согласно современному подходу разных психотерапевтических школ, именно ранние годы жизни наиболее сильно влияют на формирование психопатологической симптоматики. Британский психиатр и психоаналитик Джон Боулби, при изучении жизненного пути детей и подростков, страдающих тяжёлыми нарушениями психики, обнаружил, что в начале жизни все они получали тяжелые травмы. В результате он определил, что эти травмы и их последствия существенно повлияли на формирование личности пациентов. Д. Боулби утверждал, что реальные ранние детские переживания, связанные с матерью и отцом, могут иметь основополагающее значение для детского развития. По мнению Д. Боулби, привязанность, формирующаяся у новорожденного в начальный период жизни по отношению к первому важному лицу, не является незыблемой и жестко стабильной. Она изменяется на протяжении жизненного пути совершенно по-разному под воздействием эмоциональных переживаний во вновь образующихся взаимоотношениях. Учёный установил, что привязанность — это эмоциональная связь, формирующаяся в раннем детстве, при этом её воздействие касается не только начального этапа развития, но и затрагивает прочие годы жизни. То есть привязанность является эмоциональной базой всего жизненного пути человека вплоть до пожилого возраста [1].

Проведенные исследования Д. Боулби вошли в трёхтомник «Привязанность и утрата», где автор эмпирическим путем аргументировал теоретические постулаты своей теории, исследовал воздействие на детей переживаемого ими расставания с близкими, рассматривал влияние утрат. Этот трёхтомный труд является на сегодняшний день фундаментальной основой, созданной Д. Боулби теории привязанности. Позднее данная теория была подкреплена дополнительными эмпирическими аргументами, после осуществления многократных лонгитюдных наблюдений, связанных с психологией развития.

Канадский психотерапевт Мэри Эйнсворт в своей диссертации, посвященной анализу «теории безопасности» Уильяма Блатца, отмечает, что любому человеку для нормального формирования эмоциональной базы необходимо изначально научиться доверять значимому для него лицу, чтобы между ними сформировалась крепкая эмоциональная взаимосвязь. В этой работе уже присутствуют постулаты, позднее вошедшие в теорию привязанности. По итогам проведенных М. Эйнсворт многолетних наблюдений за поведением женщин, которые ухаживали за своим новорождённым ребёнком, в разнообразных повседневных ситуациях, учёным был сформулирован стандартный метод «Незнакомая ситуация», применяемый для изучения с помощью наблюдения в лабораторных условиях детского поведения, которое присуще состояниям привязанности и расставания. Исследования последователей Д. Боулби и М. Эйнсворт Алана Сроуфе, Инге Бретертон, Мэри Мэйн, Эверетта Уотерс и супругов Гроссман оказали весомое значение в развитие теории, что дало толчок научным изысканиям в этой сфере среди европейцев [7].

Разработанная Д. Боулби теория объединяет несколько подходов (этологический, комплексный, психоаналитический), а также подключает психологию человеческого развития. Она исследует наиболее важные воздействия на эмоциональное развитие человека в раннем детстве и пытается обосновать появление и трансформацию значимых эмоциональных уз между людьми в течение жизни.

В настоящее время теория привязанности относится к числу тех, которые максимально аргументированы опытным путем, в частности на базе лонгитюдных исследований. Несмотря на то, что психология развития пока ещё не полностью изучена с точки зрения этой теории и в период её формирования мало было уделено внимания некоторым постулатам (агрессия, сексуальность и роль второго родителя), теория Д. Боулби существенно повлияла на осознание того факта, что человек развивается на протяжении всего жизненного пути.

Базовые принципы теории привязанности

По мнению Д. Боулби, женщина и её ребенок являются взаимосвязанными элементами определенного самоподдерживающего комплекса. Привязанность между ними в пределах данного комплекса выступает в качестве элемента целостного комплекса взаимоотношений. По мнению Д. Боулби, система привязанности — это изначальная, закреплённая на уровне генетики система мотивации, возникающая между новорожденным и первоначально важным для него лицом непосредственно после рождения и предназначенная для повышения выживаемости. Значительная роль здесь отводится и гормону окситоцину, который, судя по всему, помогает формированию привязанности беременной женщины к зародышу, а потом и ребёнку, и наоборот – привязанности новорожденного к матери. В послеродовой период окситоцин помогает формированию стремления матери и младенца быть вместе и их обоюдного ощущения родства, совместной релаксации [1].

Новорожденные стремятся быть ближе к матери, в первую очередь, при ощущении страха или тревоги, если ребёнок ощущает себя в разлуке с ней, попадает в непривычную обстановку или воспринимает находящихся рядом чужих людей в качестве угрозы, если он чувствует телесную боль или ему снятся кошмары. В этих случаях ребёнок предполагает, что нахождение рядом с мамой обеспечит ему защищенность, с ней он чувствует себя в большей безопасности. Причём ребенок обязательно будет активно взаимодействовать с матерью, с помощью доступных ему сигналов сообщать, что ему требуется материнская близость и её защита и добиваться утоления этих нужд.

«Чуткость» важного для ребёнка взрослого человека заключается в его способности воспринимать поступающие от младенца сигналы (к примеру, если он плачет), корректно их толковать (к примеру, рассматривать это как необходимость близости и контакта тел) и соответствующим образом оперативно утолять его потребности. Такое случается многократно в течение разнообразных будничных ситуаций. В том случае, когда при взаимодействии с важным взрослым указанные нужды не утоляются вообще или утоляются не полностью/нерегулярно (к примеру, когда потакание потребностям ребёнка неожиданно сменяется их игнорированием и наоборот, если ребенку отказывают в удовлетворении нужд, что вызывает мощную фрустрацию), нередко развивается ненадежная привязанность [4].

В случае, когда самого важного для ребёнка взрослого нет рядом при возникновении угрозы или присутствует ситуация расставания с ним, ребёнок сначала начинает горевать, плакать, гневаться, а потом активно ищет этого взрослого. До годовалого возраста у ребёнка создается иерархия отличающихся по степени значимости лиц. Ориентируясь на их наличие рядом и свободу доступа к ним, и учитывая интенсивность переживания боязни расставания, ребёнок апеллирует к ним в конкретной последовательности.

Ребёнок, ориентируясь на многочисленные события, при которых ему приходилось разлучаться с матерью и вновь обретать с ней близость, до достижения им годовалого возраста создаёт внутренние поведенческие модели и завязанные на них собственные и материнские реакции, которые получили название «внутренних рабочих моделей». Они дают возможность предсказать поведенческие реакции ребёнка и значимого взрослого в обстоятельствах привязанности. При этом по отношению к каждому важному взрослому создаются индивидуальные, характерные только для них рабочие модели. Такие модели поначалу являются эластичными, но потом, при взрослении, они всё больше стабилизируются и трансформируются в психическую конструкцию, получившую название «репрезентация привязанности». Эти модели и основанные на них репрезентации бывают отчасти осознаваемыми, а отчасти нет. Устоявшаяся репрезентация привязанности превращается в элемент структуры личности, таким образом помогая стабилизации психики индивида [9].

У грудных детей, помимо потребности в привязанности, имеется исследовательская потребность, которую Д. Боулби считает также значимой системой мотивации. Несмотря на то, что эти системы формируются на основе полярных мотиваций, они определенным образом зависят друг от друга. Д. Боулби предполагает, что дети могут исследовать окружающую обстановку и легче переносить тревогу и страх при расставании с матерью в тех случаях, когда они ощущают, что значимый взрослый является для них эмоционально стабильной заслуживающей доверия базой. То есть надежная привязанность — обязательный базис для исследования ребёнком окружающей действительности и познания им себя в качестве автономного и плодотворно действующего индивида. Для нормального развития обязательно, чтобы мать с первых дней и постепенно всё больше по ходу улучшения двигательной активности ребёнка обеспечивала ему возможность удовлетворить исследовательские потребности, и одновременно с этим — определяла пределы его исследовательской деятельности. В то же время мать обязана находиться в полной готовности помочь ребёнку и быть доступной для визуального контакта с ним, чтобы он мог зрительно «опереться» на неё в процессе своих исследований. Это поведение Эмде и Сорс (Emde & Sorce, 1983) определили как «социальную привязку» (social referencing). При возвращении к маме из «исследовательского похода» малышу необходимо ощущать её эмоциональное приятие. Малер с соратниками определили это явление как «эмоциональную подзарядку ребёнка» [4]. В случае удовлетворения потребностей ребёнка и при условии, что он легко обретает эмоциональную защиту со стороны значимого лица, система привязанности уравновешивается, и у него начинает проявляться желание исследовать окружающий мир. Если потребность в привязанности активизируется, исследовательская инициатива ребёнка может быть снижена в связи с излишне большой удаленностью от значимого взрослого или с появившимся ощущением опасности. В этом случае он будет стремиться быть ближе к значимому лицу в пространстве или добиваться с ним телесного контакта, чтобы почувствовать надёжную эмоциональную поддержку.

В случае, когда мать обеспечивает излишнюю привязку ребёнка к себе, несмотря на то что она формирует плотные узы с ним, она подавляет его исследовательские потребности, что приводит к фрустрации младенца. В частности, подобное случается из-за страха, что её ребенок получит в процессе своих исследований травму, или из-за страха самой матери остаться в одиночестве. Специфика привязанности ребёнка обусловлена репрезентацией привязанности важных взрослых, ухаживающих и играющих с ним. Имеется причинно-следственная взаимосвязь между репрезентацией привязанности родительского поколения и уровнем привязанности, сформированным на начальном этапе жизни у ребёнка. Существуют сведения о том, что специфика привязанности определяется родительским поколением и передаётся от матери и отца детям [2].

Считается, что надёжная привязанность, возникающая у ребёнка в первые месяцы жизни, выполняет функцию защиты, которая важна для его последующего развития. По данным лонгитюдных исследований [16], благодаря этому у ребёнка развивается определенная стабильность психики и формируются просоциальные поведенческие модели. Эти же наблюдения подтверждают: если ребёнок в начале жизни на протяжении длительного периода получает опыт надежной привязанности в отношениях как минимум с одним значимым взрослым, это оказывает на него существенное положительное влияние. Впоследствии подобный опыт способен обезопасить человека от возникновения психических патологий, даже в ситуации, когда в последующие годы он получал психологические травмы [2].

При наблюдении в незнакомой обстановке за детьми в возрасте от 1 до 2 лет исследователи отмечают разные реакции и поведенческие модели. По качеству привязанности их можно подразделить на три самостоятельных типа и кроме них обозначить ещё один, четвертый, тип привязанности [5].

1. Надежная привязанность (secure). У таких детей в поведении явно наблюдаются проявления привязанности и после первичной, и после вторичной разлуки с мамой. Они зовут мать, идут вслед за ней, занимаются её поиском (зачастую довольно долго), а после этого начинают плакать и чётко ощущают стресс. На появление матери они отвечают радостью, тянут к ней руки, желая, чтобы их успокоили, стремятся к контакту тел, но довольно быстро успокаиваются и вновь начинают играть.

2. Ненадежная привязанность и избегающее поведение (avoidant). Дети с таким типом привязанности реагируют на разлуку с матерью только слабым протестом; чётко выраженного поведения привязанности у них нет. Обычно, они не встают с места вслед за матерью, не прерывают игру, даже если занимаются игрушками с меньшим увлечением или настойчивостью. Периодически исследователи отмечают, что они отслеживают взглядом перемещения матери, то есть на самом деле замечают, что она вышла из комнаты. Их реакция по её возврату в помещение больше похожа на отторжение — они не желают идти на руки и не стремятся, чтобы их успокаивали. Обычно стремления к телесному контакту они не проявляют.

3. Ненадежно-амбивалентная привязанность (ambivalent). После разлуки с матерью такие дети ощущают очень сильный стресс и безутешно рыдают. Вернувшейся матери очень сложно их утешить. Обычно, нужен длительный период для возвращения таких детей в эмоционально стабильное состояние. Если мать берёт ребёнка на руки, он явно стремится к телесному контакту и жаждет её близости, но при этом проявляет к ней агрессивную реакцию (дерётся, дергается, отворачивается, отталкивает её).

4. Модели поведения с ненадежно-дезорганизованной привязанностью. Исследователи не смогли включить большое количество детей в один из уже обозначенных типов. Позднее у этих детей были обнаружены типично- специфические поведенческие черты, обозначенные как «ненадёжно- дезорганизованные» или «ненадёжно-дезориентированные» [10]. Такие поведенческие паттерны периодически проявлялись и у детей, отнесенных к одному из трёх базовых типов. Причём и у детей с надежной привязанностью периодически могут наблюдаться определённые модели дезорганизованного поведения. К тому же, наблюдателями фиксируются стереотипные поведенческие и двигательные модели. То есть система привязанности у таких детей «включена», но поведение привязанности не проявляется в довольно стабильных и недвусмысленных поведенческих стратегиях. У детей с подобными паттернами при физиологическом обследовании в непривычной обстановке обнаруживаются усиленные стрессовые показатели, похожие на те, которые наблюдаются у детей с ненадёжной привязанностью. В связи с этим данную модель поведения включили в категорию ненадежных качеств привязанности.

Дезорганизованная модель поведения нередко наблюдается у детей, относящихся к группам риска, и у детей, чьи родители имеют собственный травматический опыт, оставшийся без проработки (к примеру, переживания утрат и расставаний, насилие, жестокость и т.п.), и переносят его на взаимоотношения со своими детьми [9]. Дезорганизованные поведенческие модели обнаруживаются и у грудничков, и у однолетних — трёхлетних детей после депривации или жестокого обращения. Предполагается, что имеется довольно мягкий переход от нормальных поведенческих моделей к патологическим. Благодаря психофизиологическим наблюдениям установлено, что у всех младенцев, протестированных по методу «Незнакомая ситуация», на уровне физиологии в той или иной степени обнаружены проявления стресса.

При подсчете пропорционального соотношения разных типов привязанности обнаружено следующее: в ходе разнообразных длительных наблюдений примерно у 50–60 % детей была определена надёжная привязанность, у 30–40 % – ненадёжная привязанность избегающего типа, и у 10–20 % наблюдался ненадёжно-амбивалентный тип поведения [11]. Процент детей с ненадежно-дезорганизованным типом привязанности отличается из-за базовой клинической выборки.

Было установлено, что от степени риска (в том числе биологического), который испытывает ребёнок, и психической нагрузки, испытываемой родителями и перетекающей на социальные взаимоотношения с ребёнком, прямо зависят степень выраженности и частота появления дезорганизованных моделей поведения, наблюдаемых помимо определенных в базовой классификации привязанности.

Положения своей теории Д. Боулби разрабатывал на базе собственной психотерапевтической практики и исследований [1]. Следует отметить, что для психотерапевтического лечения несовершеннолетних следует несколько трансформировать наработки Д. Боулби:

1. Психотерапевту, работающему с детьми, следует быть доброжелательным и внимательным, выполнять функцию надёжной психофизической базы для ребёнка. Благодаря этому между ними смогут возникнуть взаимоотношения надежной привязанности, в противовес изначально расстроенной детской привязанности.

2. Психотерапевту необходимо создать игровую обстановку. С её помощью путем прямого воздействия или путем наблюдения за символическими игровыми ситуациями психотерапевт получает важные сведения относительно предшествующего опыта ребёнка по взаимоотношениям с важными для него взрослыми.

3. Психотерапевту необходимо объяснять свои значимые для ситуации привязанности взаимоотношения с ребёнком вербально или участвуя в символических игровых действиях.

4. Психотерапевту необходимо стимулировать проявляющиеся во время переноса эмоциональные детские фразы, касающиеся разных граней привязанности, и сравнивать их с предыдущими тематическими переживаниями ребёнка, о которых у него есть информация.

5. Психотерапевту с помощью новых переживаний надёжной привязанности необходимо помогать несовершеннолетним избавиться от прошлых моделей разрушительной ненадёжной привязанности и создать новую надёжную привязанность.

6. Психотерапевту следует аккуратно разрывать сформировавшуюся между ним и ребёнком терапевтическую связь, создавая пример для будущих разлук. Инициатором разлуки должен выступать несовершеннолетний и/или его родственники. В этом случае не возникает ассоциации, что психотерапевт его отвергает. Так физическая разлука не становится аналогом утраты «надёжной гавани», поскольку ребёнок и его родственники при желании могут вновь посетить психотерапевта [6].

В процессе лечения несовершеннолетних наиболее остро проявляется потребность формирования психотерапевтом надёжной привязанности для несовершеннолетнего пациента, поскольку в силу возраста он находится намного ближе к раннему детству. Чем меньше возраст ребенка, тем больше степень его зависимости от реального важного взрослого. Психотерапевту необходимо ещё больше, чем при лечении взрослых, собственной реальной близостью обеспечить ребенку «надёжную гавань». Чуткий отклик психотерапевта на действия и проявления пациента будет в этой ситуации наиболее значимым. Если детская нужда в привязанности не получает отклика в течение первых посещений психотерапевта, и она остается не учтённой, в большинстве случаев, лечение не дает результата или прекращается через 2–3 сеанса.

В психотерапии акцентируется внимание на игровом поведении ребёнка на значимые для привязанности действия, на разлуку и исследовательское поведение. С учётом детского возраста и лечебных ориентиров терапевта имеет смысл вплетать значимые для привязанности игровые взаимоотношения прямо, с помощью проговаривания, или с помощью толкования общего игрового взаимодействия. Объём подобного противостояния или словесно затронутых вопросов, касающихся привязанности, должен учитывать детский возраст и познавательные возможности пациента. Обычно, дети способны самостоятельно начать разговор о своих переживаниях привязанности и в форме переноса, и описывая реальные предшествующие переживания. Если они излишне наполнены страхом, тревогой и агрессией, то следует проявить максимум осторожности. Только завязывающиеся взаимоотношения надежной привязанности между ребёнком и психотерапевтом могут разрушиться под воздействием поспешных интерпретаций и сильных аффектов, ассоциирующихся с такими переживаниями.

Промежутки в терапии по окончанию сеанса, в выходные или на время длительного перерыва приводят к «включению» системы привязанности. При психотерапии несовершеннолетних при разлуке с психотерапевтом они могут взять домой игрушки из комнаты, в которой осуществляются сеансы. Взятые предметы выполняют роль позитивных переходных объектов [3], становящихся символической заменой психотерапевта и лечебных взаимоотношений. Иногда маленькие пациенты обращаются с просьбой выслать им письмо или сообщение, просят делать это регулярно, подтверждая таким образом, что психотерапевт как важный взрослый, к которому пациент привязался, не исчезнет навсегда из-за разлуки.

Существенное значение имеет параллельное детской терапии психотерапевтическое сопровождение матери и отца или других важных для ребёнка взрослых. Поскольку ребёнок способен проявить свои достижения,

созданные при психотерапии, только если родные люди будут благосклонно их принимать и осознанно развивать, психотерапевту необходимо рассказать взрослым о собственном подходе, теоретическом базисе, предстоящих стадиях терапии и планируемых переменах в поведении ребёнка. Психотерапевту нужно сформировать положительную лечебную привязанность и с ребёнком, и с его родными. Иначе терапия в конце концов будет неудачной — родители, оставаясь без надёжной привязанности к психотерапевту и не доверяя ему, как правило, из-за боязни через некоторое время прекращают лечение ребёнка. Поэтому психотерапевту нужно учитывать личные потребности пациентов в отношении привязанности, и стать для них тоже надежной эмоциональной базой. Благодаря этому в процессе сопутствующей психотерапии у них получится проработать свои обиды и прошлые переживания утрат и разлук. В большинстве случаев немаловажны и потребности в привязанности и исследованиях во взаимоотношениях матери и отца друг с другом [15].

Психотерапевт должен ориентироваться во всех разновидностях моделей привязанности, чтобы определить существенные патологии поведения. При этом следует максимально внимательно отнестись к реальным переживаниям разлук и утрат. Следует принять во внимание чередование лиц, к которым пациент мог привязаться в начальный период жизни, и нестабильное и неоднозначное поведение важных лиц, осуществлявших уход за ребёнком, поскольку это могло повлиять на текущую модель привязанности несовершеннолетнего.

В психотерапии расстройств привязанности, помимо надёжной, прогнозируемой эмоциональной близости психотерапевта, большую роль играет четкость и организованность обстановки с определением явно выраженных границ. Психотерапевту не следует лишний раз «включать» систему привязанности подобных клиентов, изменяя установленные временные рамки путём переноса на другой день сеансов лечения, их отмены или более позднего начала по личной инициативе. Обычно пациенты предполагают, что их потребности в привязанности во время психотерапии удовлетворить не получится. Удачным в этом случае является вариант, при котором доброжелательное внимание и эмоциональное присутствие предоставляются пациенту в том количестве, которое он может самостоятельно корректировать, к примеру, принимая участие в выборе частоты посещений.

Особо внимательно следует также относиться к ситуациям, которые имеют значение для привязанности и разлук: старт и окончание сеанса, прерывание терапии в связи с выходными днями. Как раз в таких

обстоятельствах задействуется потребность в привязанности, а связанные с ними аффекты можно будет совместно проработать. Надежная «гавань» привязанности, формирующаяся при психотерапии, обеспечивает возникновение эмоционально-окрашенного «нового начала», или «корректирующего эмоционального опыта». Она становится базовым критерием для проработки прошлых моделей привязанности с расстройством приспособления [7].

Исходя из вышесказанного, теория привязанности может принести пользу при любых симптомах, картине заболевания или терапевтических методах лечения. Поскольку привязанность выступает в качестве основополагающей мотивации и развивается на протяжении всего жизненного пути человека, при терапии каждого пациента следует, как минимум, подумать о возможных патологиях в системе привязанности. Теорию привязанности можно расценивать, как теоретический фундамент, отлично аргументированный научными изысканиями и рассматривающий мотивационные основы, требующие анализа при любой терапевтической деятельности и непременно учитываемые при выявлении патологий в области привязанности. Такой подход может удачно дополнить и яснее пояснить определенные поведенческие модели, проявляющиеся у пациентов, и вследствие этого, порекомендовать определенные психотерапевтические техники.