Особенности психологической помощи пациентам с пограничным расстройством личности

Аннотация. Психотерапия считается первой линией лечения людей с пограничным расстройством личности. В последние годы было разработано несколько конкретных вмешательств. Статья освещает аналитический обзор современной литературы, посвященной проблеме оказания психологической помощи пациентам с пограничным расстройством личности.

Ключевые слова: психотерапия, психологическая помощь, диалектическая поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, схема-ориентированная терапия, трансфокусированная психотерапия, пограничное расстройство личности. 

Peculiarities of psychological assistance to patients with personality disorders in children

Annotation. Psychotherapy is considered the first line of treatment for people with borderline personality disorder. In recent years, several specific interventions have been developed. The article covers an analytical review of modern literature on the problem of providing psychological assistance to patients with borderline personality disorder. 

Key words: psychotherapy, psychological assistance, dialectical behavioral therapy, cognitive-behavioral therapy, pattern-oriented therapy, transfocused psychotherapy, borderline personality disorder

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) является тяжелой формой психопатологии. Оценки распространенности ПРЛ различны. Исследования показали, что распространенность пограничного расстройства личности составляет 1,6% среди населения в целом и 20% среди пациентов психиатрического стационара [1, с. 561], характеризуясь нарушениями настроения, нестабильностью межличностных отношений, самооценки и эмоций. Люди с ПРЛ могут быть очень импульсивными и могут демонстрировать аутоагрессивное поведение (например, рискованное сексуальное поведение, самоповреждения или попытки самоубийства) [2, с. 289]. Еще несколько десятилетий назад люди с диагнозом ПРЛ считались неизлечимыми.

За последние 20 лет было разработано достаточно много методов психотерапии пограничного расстройства личности (ПРЛ). Достоверные данные многих исследований свидетельствуют об эффективности всех разработанных методов. При этом история конкретных психологических вмешательств, призванных помочь людям с ПРЛ, тесно связана с изменением представлений о природе самого расстройства.

Одним из вмешательств, впервые продемонстрировавших эффективность в лечении ПРЛ, была диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), разработанная М. Линехан в начале 90-х годов ХХ века, когда выяснилось, что стандартные методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) неэффективны. Одним из центральных принципов КПТ является акцент на дисрегуляции эмоций в качестве основного механизма. Считается, что это связано с сочетанием биологической предрасположенности с факторами окружающей среды. Эта дисрегуляция эмоций проявляется в сверхчувствительной и чрезмерно реактивной системе эмоциональных реакций. Трудность с ПРЛ может заключаться в том, что крайняя эмоциональная чувствительность мешает лечению, ориентированному только на стратегии изменения, а их крайние страдания не допускают подход, основанный только на принятии. Линехан утверждала, что решение является диалектическим подходом, который уравновешивает изменения и принятие. ДПТ рассматривает людей с ПРЛ как имеющих дефицит четырех навыков. Каждый из основных навыков ДПТ напрямую связан с основными функциями ПРЛ и обучает навыкам управления этими недостатками. Так, навыки осознанности повышают осознанность и сосредоточенность. Навыки межличностного общения помогают в развитии и поддержании отношений. Навыки регулирования эмоций улучшают способность регулировать аффект и управлять гневом. Навыки толерантности к дистрессу фокусируются на управлении импульсивностью и предоставлении альтернативного поведения самоповреждениям и попыткам самоубийства [3, с. 47].

Также накапливаются доказательства того, что и другие методы лечения не менее эффективны, при этом работают с ПРЛ по-разному. К ним относятся схема-ориентированная терапия (SFT) и психодинамические подходы.

SFT (Young, 2003) опирается как на поведенческие, так и на психоаналитические теории и помогает людям с ПРЛ определить свои основные проблемы с саморазрушением, возникающие из неудовлетворенных эмоциональных потребностей в детстве и представляющие собой неадаптивные способы преодоления трудностей во взрослом возрасте. SFT объединяет аспекты когнитивной, поведенческой, психодинамической, привязанности и гештальдт-моделей и считает себя по-настоящему интегративной моделью, которая продолжает развиваться по мере роста ее использования на международном уровне. ST подчеркивает детское происхождение психологических проблем. Как и в ДПТ, особое внимание уделяется терапевтическим отношениям. Одной из сильных сторон ST является то, насколько легко концепции понимаются и эмоционально резонируют с клиентами. Цель SFT – помочь пациентам удовлетворить их потребности [4, с. 430].

Подобно схема-терапии, психодинамические подходы в терапии ПРЛ в большей степени основаны на опыте, полученном во время консультации, для облегчения изменений, чем на обучении навыкам преодоления эмоциональной дисрегуляции. Терапия на основе ментализации (MBT), разработанная Bateman в 2004 г., является одним из таких психодинамических подходов, который оказался эффективным при лечении ПРЛ. Это сложное психоаналитическое психологическое вмешательство, направленное на повышение способности человека к размышлениям, помогая понять и распознать чувства, которые он вызывает у других, и чувства, которые он испытывает по отношению к самому себе. Благодаря терапии MBT пациент с ПРЛ учится лучше понимать себя и других [2, с. 290].

Среди психологических вмешательств, применяемых к пациентам с ПРЛ, наиболее часто используемыми являются так же трансфокусированная психотерапия, ориентированная на перенос (TFP) и обучение эмоциональной предсказуемости и решения проблем (STEPPS).

TFP основана на теории, впервые предложенной О. Кернбергом, о том, что ПРЛ развивается в результате неспособности интегрировать позитивные и негативные образы себя и других. Это разделение (видение людей и ситуаций как всех хороших или всех плохих) происходит в детстве, но переходит во взрослую жизнь, создавая внутреннюю дисгармонию, которая способствует появлению симптомов ПРЛ. TFP направлена на то, чтобы помочь клиенту понять и осмыслить его внутренние психические процессы и установить связь между его прошлыми и нынешними трудностями [5, с. 3]. Лечение, основанное на TFP, делает акцент на самостоятельных процессах обучения: пациентам рекомендуется определять свои основные убеждения, оценивать и модифицировать собственное поведение соответствующим образом и приобретать новый опыт. С помощью TFP пациент стремится достичь интегрированного представления о себе и других, осуществляются модификации примитивных защитных операций и разрешения диффузии личности путем анализа переноса в терапевтических отношениях [6, с. 320]. Примитивные объектные отношения (например, расщепленные, поляризованные) могут быть преобразованы в более сложные (например, дифференцированные, интегрированные). Примитивные объектные отношения, которые могут быть поляризованы и разделены, могут быть преобразованы в продвинутые или зрелые объектные отношения, характеризующиеся более интегрированными объектными отношениями. TFP опирается на методы разъяснения, конфронтации и интерпретации переноса в отношениях между пациентом и терапевтом [2, с. 292].  

STEPPS (Системный тренинг по эмоциональной предсказуемости и решению проблем) – это когнитивно-поведенческая, основанная на навыках программа группового лечения, первоначально разработанная в США для взрослых с ПРЛ [6, с. 320].

Большинство из всех рассмотренных методов лечения ПРЛ предназначены для амбулаторной психотерапии продолжительностью от 6 до 12 месяцев с одним или двумя индивидуальными сеансами в неделю. Некоторые из них также включают дополнительные сеансы групповой терапии.

Таким образом, психодинамические подходы характеризуются различными механизмами действия в соответствии с их специфическими моделями. Общим элементом является то, что они стремятся улучшить состояние пациета с ПРЛ при помощи общения. Психоаналитическая терапия, как правило, использует терапевтические отношения в качестве модели для других отношений, тогда как терапия, основанная на КПТ, в первую очередь направлена на приобретение нового опыта обучения и общих навыков самоконтроля.