Эмоциональные нарушения у больных с непсихотическими психическими расстройствами

В оригинальном исследовании с целью выявления клинических особенностей формирования состояний повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости при развитии непсихотических психических расстройств оценивали клинико-психопатологические и клинико-психологические характеристики психогений. Установлено, что клинические проявления повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости имеют психогенные механизмы, связаны с содержанием травмирующего конфликта, его субъективным значением, эмоционально-ценностным переживанием, социальной поддержкой. Определены факторы, опосредующие их формирование. Полученные результаты могут быть использованы при разработке профилактических и терапевтических подходов к больным с непсихотическими психическими расстройствами. 

Ключевые слова: эмоции, возбудимость, раздражительность, стресс, непсихотические психические расстройства

К числу приоритетных исследовательских и прикладных вопросов современной отечественной психиатрии относится комплексное изучение патогенетических механизмов и клинических особенностей непсихотических психических расстройств. 

Формирование ведущих клинических проявлений у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами предполагает нарушения у них эмоционального реагирования, косвенно свидетельствующие о функциональных нарушениях барьера индивидуальной психической адаптации [1] и приводящие к психической дезадаптации [2, 3]. Среди негативных эмоциональных переживаний в качестве ведущих феноменологических проявлений доминируют тревога и депрессия. Особое место во многих случаях принадлежит таким эмоциональным нарушениям, как раздражение, гнев и ярость [4, 5]. Они часто отмечаются в клинической картине широкого спектра непсихотических психических расстройств в виде повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости и в определённых условиях могут трансформироваться во враждебность, ярость и открытую агрессию, становясь важнейшими проявлениями девиантного поведения, примыкая к границам некриминальной и криминальной агрессии [6–9]. Патогенетические механизмы возникновения и развития указанных расстройств не получают должного внимания исследователей, хотя в последнее десятилетие растёт интерес к их изучению как среди российских [10–12], так и среди иностранных авторов. При этом обращает на себя внимание значительное число зарубежных исследований, посвящённых повышенной раздражительности [13, 14] и её месту в клинической картине различных психических расстройств [15–17].

Цель исследования – изучить клинические особенности формирования состояний повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости при развитии непсихотических психических расстройств.

Материал и методы

Организация исследования – одномоментное обсервационное описательное исследование. Выполнено в отделе пограничной психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. Были обследованы пациенты, находящиеся на амбулаторном или на стационарном лечении в базовых отделениях ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница им. Ю.В. Каннабиха Департамента здравоохранения города Москвы» и ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы».

Основной метод исследования – наблюдение. 

Обследовано 89 больных с непсихотическими психическими расстройствами в возрасте от 18 до 65 лет. Ведущий критерий отбора – наличие особенностей эмоционального реагирования в виде отчётливых и выраженных признаков повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости, выявляющихся при клинико-психопатологическом исследовании. Дополнительно учитывались результаты специально разработанного краткого опросника выраженности раздражительности и эмоциональной возбудимости (КОРЭВ) и формализованного опросника для регистрации клинических особенностей проявлений эмоциональной возбудимости [18]. 

Клинико-психопатологический анализ позволил выделить нозологические подгруппы больных в соответствии с диагностическими группами расстройств в МКБ-10. У большей части включённых в исследование пациентов (41 человек; 46,1%) диагностировали расстройства настроения (аффективные расстройства) непсихотического уровня (подрубрики F32.0– F32.2, F33.0–F33.2, F34.1). Меньше было пациентов с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (подрубрики F40.0– F40.9, F41.0–F41.9, F42.0–F42.9, F43.0–F43.9, F44.0–F44.9, F45.0–F45.9, F48.0–F48.9) – 24 человека (26,9%), пациентов с органическими непсихотическими психическими расстройствами (подрубрики F06.3–F06.9, F07.0–F07.9) – 17 человек (19,1%), а также пациентов с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (рубрики F60 и F61) – 7 человек (7,9%). 

Ведущими психопатологическими нарушениями у обследованных больных были депрессивные расстройства (78,6%) с преобладанием тревожной, астенической и истерической симптоматики (40, 15 и 9% случаев соответственно). 

Критерии исключения больных из исследования: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, симптомы деменции, умственная отсталость, психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, тяжёлые депрессивные и биполярные аффективные расстройства психотического уровня, а также хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации. 

Основными отличительными клиническими признаками, характерными для отобранных больных, были имевшиеся на протяжении жизни проявления повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости в форме: несдержанности, горячности, нетерпеливости и суетливости, поспешности в поступках; склонности к волнению в значимых ситуациях; выраженной раздражительности и недовольства, часто возникающих в малозначимых ситуациях и по незначительным поводам; чувствительности, уязвимости, ранимости и обидчивости; непереносимости громких звуков и яркого света, раздражительной слабости и слезливости; нетерпимости, вспыльчивости, гневливости, эксплозивности, конфликтности, вплоть до эпизодов агрессивного поведения (немотивированной агрессии, в том числе аутоагрессии). 

Перечисленные признаки как самостоятельно, так и в различных сочетаниях зачастую определяли поведение больных. Пациенты предъявляли их во многих случаях в качестве жалоб либо обнаруживали при целенаправленном расспросе. Нередко на них указывали родственники и знакомые, хотя сами больные не до конца осознавали их наличие. 

Признаки повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости выявляли не только в актуальном психическом состоянии, послужившем поводом для обращения за психиатрической помощью, но и в течение жизни, чаще в связи с теми или иными психогенными и соматогенными воздействиями. Указанные признаки, как правило, диагностировали совместно с другими психическими расстройствами: депрессивными, тревожными, тревожно-фобическими, соматоформными, астеническими и личностными. 

Методы статистического анализа – методы одномерной описательной и многомерной статистики пакета STATISTICA: параметрическая оценка различия средних (t-критерий Стьюдента для независимых групп), таблицы сопряжённости (с критерием хи-квадрат Пирсона), кластерный анализ [19]. Этический аспект. Обязательным условием было информированное согласие пациентов на участие в исследовании. 

Результаты

Проведённый в отобранной когорте пациентов кластерный анализ индивидуальной структуры с помощью опросника КОРЭВ (рис. 1) помог выявить пациентов с высокими (1-я группа – 37 человек – 41,6% наблюдений, кластер 1) и низкими (2-я группа – 52 человека – 58,4% наблюдений, кластер 2) значениями показателей повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости. 

Анализ распределения больных в выделенных группах по основным нозологическим подгруппам позволил обнаружить, что наиболее частыми были расстройства настроения (аффективные расстройства, F32–F34) непсихотического уровня – 59,4 и 38,5% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Реже отмечали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40–F45, F48) (18,9 и 36,8% в 1-й и во 2-й группах соответственно) и органические непсихотические психические расстройства (F06, F07) (10,8 и 19,2% в 1-й и во 2-й группах соответственно). А самую малую часть составили случаи расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60, F61) (8,1 и 5,8% в 1-й и во 2-й группах соответственно). Вместе с тем для дальнейшего прицельного исследования группы были сопоставимы по ведущим клиническим характеристикам, нозологическим и синдромологическим. 

Специальному анализу с использованием таблиц сопряжённости (с критерием хи-квадрат Пирсона) в исследованных группах были подвергнуты перенесённые ранее и актуальные в период обследования больного стрессовые события, что позволило уточнить и дополнить предположение об уязвимости индивидуального барьера психической адаптации у больных 1-й группы. 

Установлено, что значимо большее количество пациентов из 1-й группы (45,95%) по сравнению с количеством пациентов из 2-й группы (17,31%) перенесли в прошлом свыше 4 стрессовых событий, что могло свидетельствовать о снижении толерантности и своеобразной «сенсибилизации» к психогениям (табл. 1).

Более молодой возраст больных 1-й группы, в котором переносились вторая и последующие психотравмирующие ситуации, дополнительно указывает на рано проявляющуюся уязвимость индивидуального барьера психической адаптации (табл. 2). 

Полученная сравнительная характеристика основных показателей актуального стрессового события свидетельствовала о сходстве 1-й и 2-й групп больных. В них преобладал пролонгированный характер возникновения стрессового события (73 и 55,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), актуальный психотравмирующий конфликт отличался продолжительностью (год и более) (73 и 63,5% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), большинством пациентов субъективно оценивался как травмирующее событие средней степени тяжести (67,6 и 59,7% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), реально произошедшее (89,2 и 88,5% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), локализующееся вовне (54,1 и 65,4% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), преимущественно в семейной (59,5 и 57,7% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), личной (37,9 и 21,2% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно) либо профессиональной (35,1 и 23,1% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно) сфере. 

Сравнительный анализ некоторых психологических параметров актуального стрессового события, выполненный табличным методом (с использованием таблиц сопряжённости с критерием хи-квадрат Пирсона) в исследованных группах позволил выявить значимые и достоверные различия между группами, прежде всего в таких важных характеристиках, как содержание текущего психотравмирующего конфликта или ситуации, субъективное значение данного события, его эмоциональноценностное переживание, источники социальной поддержки. 

Для пациентов 1-й группы были идентифицированы специфические и чаще встречавшиеся при сравнении с пациентами 2-й группы особенности содержания психогении: болезнь членов семьи или близких (21,6 и 5,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), разрыв партнёрских отношений (13,5 и 1,9% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), изменение привычного образа жизни и бытовых условий (13,5 и 1,9% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), одиночество и социальная изоляция (13,5 и 1,9% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно). 

Психотравмирующие события в этой группе обычно субъективно воспринимали как невнимание, непонимание, игнорирование (51,4 и 15,4% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), необоснованные претензии и требования (40,5 и 13,5% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно) либо как несостоятельность, неуспех, провал (40,5 и 15,4% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно). 

Эмоционально-ценностные переживания ситуации чаще проявляли в виде раздражения и недовольства (73 и 46,2% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), обиды, унижения, жалости к себе (59,5 и 30,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), отчаяния и безнадёжности (56,8 и 21,2% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), растерянности и беспомощности (51,4 и 17,3% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), отрешённости, опустошённости, безразличия, равнодушия (40,5 и 13,5% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно). 

При достаточно хороших в целом социальных ресурсах в обеих группах (в 59,5 и 65,4% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно) в 1-й группе значительное число больных указывало на отсутствие источников социальной поддержки (13,5 и 1,9% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно), в то время как во 2-й группе для большинства пациентов таким источником служила семья (65,4 и 43,2% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно).

Обсуждение

Полученные данные могут рассматриваться в русле концепции психической травмы P. Levine [20, 21], интегрировавшего соответствующие знания в области не только психологии и психотерапии, но и биологии, психофизиологии, а также нейропсихологии, с позиции которой неразрешенные травматические события оставляют последствия в виде разнообразных травматических симптомов (чаще в виде гипервозбуждения), которые могут принимать участие в формировании клинической картины психических расстройств. 

Установлено, что клинические проявления повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости связаны с реакциями на травматические события и имеют психогенные механизмы. Эти связи хотя и существуют у пациентов обеих описываемых групп, в большей степени выражены у пациентов 1-й группы. Пациенты 1-й группы переживали существенно большее количество стрессовых (травматических) событий, которые переносились ими в более молодом возрасте. Согласно вышеупомянутой теоретической концепции, с каждой новой травматической ситуацией уровень возбуждения возрастает, постепенно накапливаясь и присоединяясь к возбуждению, оставшемуся после предыдущей травмы. Механизмами формирования травматических симптомов как последствий травматических событий являются остановленное повышенное возбуждение и нарушение механизма гомеостазиса организма. С учётом этого можно предположить, что у пациентов 1-й группы более выражен кумулятивный эффект травмы. 

С психологической точки зрения травматические события, перенесённые пациентами этой группы, могут быть охарактеризованы как эмоциональные травмы, связанные с утратой или угрозой утраты значимых человеческих отношений. 

Выявленные в исследовании варианты эмоционально-ценностного переживания событий соответствуют основным психологическим симптомам при травме (чувство беспомощности, безнадёжности, безразличие, раздражительность), которые более выражены у пациентов 1-й группы. 

Данные о психологическом смысле травматического события подтверждают факт того, что событие имеет патогенное влияние, когда оно несёт негативный смысл для личности, унижает её достоинство, обесценивает «Я» [20, 22, 23]. Пациентам 1-й группы присущи такие субъективные (смысловые) значения, как непонимание, игнорирование, несостоятельность, унижение и др. 

Степень травматических переживаний и разрешение травмы зависят от наличия ресурсов личности. В случае значительных ресурсов симптомы и переживания травмы менее выражены, что соответствует полученным данным у пациентов 2-й группы, в которой лучше семейная поддержка и меньше клинические проявления эмоциональной возбудимости. 

Результаты анализа полученных в проведённом исследовании данных позволяют утверждать, что в исследованных группах больных в формировании таких эмоциональных нарушений, как повышенная раздражительность и эмоциональная возбудимость, опосредованно участвует ряд факторов, относящихся к психотравмирующим воздействиям, среди которых можно выделить две группы. К ним относятся: 

• предрасполагающие факторы (факторы «почвы»): 

• рано проявляющаяся уязвимость индивидуального барьера психической адаптации; 

• снижение толерантности и своеобразная «сенсибилизация» к психогениям; 

• отсутствие социальной поддержки в решении жизненных трудностей; 

• факторы психогенных воздействий: 

• часто повторяющиеся психогении, преимущественно в молодом возрасте; 

• специфические особенности содержания психогений (болезнь членов семьи или близких, разрыв партнёрских отношений, изменение привычного образа жизни и бытовых условий, одиночество и социальная изоляция); 

• субъективное восприятие психотравмирующих событий (обычно в виде невнимания, непонимания, игнорирования, необоснованных претензий и требований либо как несостоятельности, неуспеха, провала); 

• эмоционально-ценностные переживания ситуации (как правило, в форме раздражения и недовольства; обиды, унижения, жалости к себе; отчаяния и безнадёжности; растерянности и беспомощности; отрешённости, опустошённости, безразличия и равнодушия).

Заключение

В проведённом исследовании получены новые данные, углубляющие имеющиеся представления об особенностях формирования непсихотических психических расстройств, протекающих с клиническими проявлениями в виде повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости. 

На основе комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического анализа определены и структурированы две группы клинически определяемых факторов, связанных с психогенными воздействиями, опосредующих формирование повышенной раздражительности и эмоциональной возбудимости у больных с непсихотическими психическими расстройствами. 

Полученные результаты, с учётом сведений о специфических особенностях содержания психогений, субъективного восприятия психотравмирующих событий, эмоционально-ценностного переживания психотравмирующих ситуаций, могут быть использованы при разработке профилактических и дифференцированных терапевтических (в том числе психотерапевтических) подходов у больных с непсихотическими психическими расстройствами.