Аутоагрессивное поведение у подростков и его коррекция методом ДПТ терапии

13 апреля 2023
103

Растущий уровень распространения аутоагрессивного поведения (ААП) среди подростков является важной проблемой в сфере здравоохранения. Формирование и повторение ААП происходит под влиянием ряда психологических факторов, таких как депрессия, отчаяние, импульсивность, планирование, дли-тельность проблемы, отсутствие навыков решения проблем и гнев. Целью настоящей работы является изучение роли эмоций и способности к переживанию стресса и фрустрации у подростков с ААП. В рамках исследования было также проведено изучение влияния данных факторов на повторное ААП в условиях контроля по уровню депрессии. Экспериментальная группа состояла из 45 пациентов в возрасте от 16 до 21 года, наблюдаемых в результате сознательного приёма чрезмерной дозы лекарственных препаратов. Опрос проводился путем предоставления участникам анкет для определения уровня депрессии, опыта переживания эмоций и устойчивости к фрустрации и стрессу. Общая клиническая контрольная группа включала пациентов того же возраста без истории самоповреждений. Был проведен анализ взаимосвязи факторов и сравнение показателей между группами с ААП и без ААП и между группами с первичным и повторным эпизодами ААП. Результаты сравнения представлены и проанализированы с точки зрения клинического применения.

Ключевые слова: аутоагрессивное поведение, эмоции, устойчивость к фрустрации, диалектическая поведенческая терапия, подростковый возраст.

Аутоагрессивное поведение (ААП) представляет собой серьёзную проблему, требующую фундаментального медицинского изучения и лечения. Согласно исследованиям, проведенным Kaess M. с соавт., ААП является одной из пяти основных причин обращения за неотложной медицинской помощью у населения обоих полов [15, c. 265]. Первые эпизоды ААП обычно регистрируются в среднем или позднем подростковом возрасте [12, c. 4]. У таких подростков часто наблюдаются также и другие факторы риска, которые впоследствии могут приводить к различным расстройствам личности: повторным сепарациям, низкому уровню социализации, неспособности к построению отношений [11]. Привычка к самоповреждению как к способу преодоления эмоционального дискомфорта в подростковом возрасте часто предопределяет трудности при межличностном взаимодействии и переживании стресса у взрослых.

Исследования показывают, что самоповреждение является основным фактором риска завершенного суицида. Суицид занимает второе место среди причин смерти у подростков и молодёжи 15–24 лет в России [10]. У трети молодых самоубийц в анамнезе зарегистрированы случаи ААП [9, c. 52]. По мнению Воликовой С.А. с соавт., риск самоубийств может быть снижен путем раннего распознавания и лечения случаев повторного самоповреждения [4]. Необходимо углублённое исследование ассоциированных с ААП факторов для повышения эффективности терапевтического и психиатрического лечения подростков.

Суицидальное поведение имеет чёткую независимую корреляцию с симптомами депрессии и повторными самоповреждениями [17, 18]. Уровень распространения депрессии резко повышается в подростковом возрасте. Малкова Е.Е. и Наумова А.А. приводят данные, что из 1 тыс. учеников средних школ у 50-ти ежегодно может быть диагностирована тяжелая депрессия [7, c. 131]. По наблюдениям Попова Ю.В. и Пичикова А.А., у 67 % из 40 подростков возраста от 11 до 16 лет, оказавшихся в отделении скорой помощи после акта ААП, была диагностирована клиническая депрессия, у 75 % – различные психические расстройства [8, с. 230]. По мнению А. Бека и К. Фримена, отчаяние является главным параметром связи между депрессией и суицидальным поведением [2, с. 263]. В более поздних работах авторы выявили ничтожную корреляцию между депрессией и суицидальным поведением при контроле по переменной «отчаяние» и высокую корреляцию суицидальных намерений с отчаянием при контроле по переменной «депрессия». В группе пациентов с диагнозом «депрессия» отчаяние было самым значимым прогностическим фактором суицида в десятилетней перспективе [1]. Muehlenkamp J.J. c соавт. сообщают, что большинство подростков с ААП описывают свое ощущение от будущего как «отчаяние» даже после начала лечения депрессии [16, с. 10]. Вагин Ю.Р. отмечает, что степень депрессивного расстройства резко снижается после акта ААП, что может говорить об ином значении депрессии для ААП [3, с. 33]. Так, возможный стресс у пациента в момент ААП не обязательно говорит о наличии у него депрессивного синдрома. По данным, представленным в работе Kaess M. с соавт., несмотря на высокий уровень баллов по шкале депрессии Бека у пациентов с ААП, клинический анализ по DSM-III выявил депрессию лишь у 31 % пациентов [15, с. 168].

Понятие устойчивости к фрустрации и его потенциальная роль в ААП обсуждается в рамках методики рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) [13]. Центральными понятиями в понимании А. Эллисом эмоционального расстройства были понятия низкой устойчивости к фрустрации и эго-тревожности. Эго-тревожность есть «глобальная негативная оценка себя» [13, c. 73]. Низкая устойчивость к фрустрации описывает эмоционально беспокоящие представления, связанные с нежелательными условиями жизни. А. Эллис предположил, что пациенты с депрессией обычно имеют несколько из приведенных убеждений. По его мнению, в основе всех эмоциональных расстройств лежит «безусловное величие», т. е. «У меня должно получиться и все меня за это должны похвалить; ты должен относиться ко мне хорошо и справедливо; мир должен быть простым и сразу воздавать мне за мои усилия» [13, c. 78]. Невыполнение данных условий вызывает у людей с низкой фрустрационной устойчивостью неприятную тревогу (из-за невозможности вынести фрустрацию) и стимулирует ААП как способ избавления от этой тревоги.

В настоящее время растёт количество исследований медицинского вмешательства при ААП, однако его эффективность пока не может считаться однозначной [5, с. 87]. Наилучшие результаты показывает применение диалектической поведенческой терапии (ДПТ), метода, созданного в 1993 г. американским психологом М. Лайнен для лечения повторного аутоагрессивного поведения у взрослых пациентов с пограничным расстройством личности [6]. ДПТ использует различные модели, в том числе рационально-эмоционально-поведенческую терапию (РЭПТ) (Ellis, 1955) и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) (Beck, 1975) [5, c. 89]. Основной задачей диалектической психотерапии является снижение значения неблагоприятной окружающей обстановки, в которой ребёнок по мере взросления оказывается неспособен правильно маркировать или понимать собственные эмоции, что мешает развитию навыков стрессоустойчивости и управления эмоциями. Понятие стрессоустойчивости очень близко к понятию «устойчивости к фрустрации и дискомфорту» в РЭПТ [5, c. 92]. Несмотря на то что интуитивно диалектическая психотерапия по клиническим соображениям подходит для лечения ААП, идеи управления эмоциями и устойчивости к фрустрации и дискомфорту на данный момент не имеют экспериментального подтверждения. ДПТ на сегодняшний день становится все более популярной при использовании в рамках лечения психических нарушений в России.

Целью исследования явилось исследование уровня депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП и их коррекция методом ДПТ.

Организация и методики исследования

Исследование проводилось на базе Клинического центра Итальянского института микропсихоанализа (г. Москва). В исследовании приняли участие пациенты подросткового возраста, которые находились на лечении в данном учреждении, в количестве 40 человек. Все испытуемые в зависимости от проявлений ААП были разделены на две группы.

Первую, экспериментальную группу составили пациенты с первым случаем ААП (n = 20). Критерием включения в группу было обращение в отделение скорой помощи по поводу сознательного приёма чрезмерной дозы лекарственных или наркотических препаратов. Возраст участников – 16–21 год. Участники, для которых чтение или письмо представляло сложность, были включены; вопросы анкет были им прочитаны, а ответы записаны автором исследования. Были исключены пациенты с трудностями обучения и те, для кого русский язык не является родным. Также были исключены пациенты, страдающие психозом в острой фазе, и пациенты, принявшие чрезмерную дозу препаратов не сознательно (например, ис-пользовали наркотик в целях развлечения). Не участвовали в исследовании пациенты, неспособные это сделать вследствие медицинских или психологических причин, по мнению старшего и среднего медицинского персонала.

Вторую группу (контроля, не-АПП) составили пациенты подросткового возраста, которые находились на лечении по поводу различных психологических проблем, но никогда не практиковали ААП (в том числе сознательно не принимали лекарственные или наркотические препараты в чрезмерных дозах с целью суицида или отравления) (n = 20). Возраст участников – 16–21 год. Во время исследования участники находились на терапевтическом лечении в Клиническом центре Итальянского института микропсихоанализа (г. Москва). Были исключены пациенты, страдающие психозом в острой фазе, и пациенты, госпитализированные по поводу ААП или имевшие опыт ААП в прошлом. Также были исключены пациенты с трудностями обучения и те, для кого русский язык не является родным.

Для достижения поставленной цели был использован метод тестирования «Шкала оценки уровня депрессии А. Бека» (ШДБ).

На первом этапе исследования были исследованы уровни депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП. На втором этапе была выявлена эффективность метода ДПТ при коррекции депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП.

Для анализа полученных данных использовались методы математико-статистической обработки данных. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel, IBM SPSS Statistics 17 (2009). Использовались следующие процедуры: вычисление и описание средних значений (Me), стандартных отклонений (SD); анализ значимости различий по W – критерию Вилкоксона в од-ной группе при повторной диагностике; вычисление и описание различий между исследуемыми группами по U-критерию Манна–Уитни для двух независимых выборок; корреляционный анализ по критерию корреляции рангов К. Спирмена. Значимость различий и достоверность корреляционных связей определялась при достижении уровня p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные сводные данные об уровне депрессии, проявлении эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП в сравнении с груп-пой контроля по всем шкалам и субшкалам (СШ) представлены в табл. 1.



В ходе исследования между ААП- и не-ААП-группами было обнаружено значимое различие уровня депрессивных симптомов по «Шкале оценки уровня депрессии» А. Бека (ШДБ), что согласуется с результатами предшествующих исследований. Однако измерение депрессии при помощи инструментов самодиагностики обычно показывает более высокие результаты, чем клиническое диагностическое интервью, следовательно, является скорее показателем уровня субъективного стресса. Зарегистрированный уровень толерантности к фрустрации не показал значимых различий между группами, хотя у группы с ААП был выявлен значительно более высокий уровень эмоциональной неустойчивости (p < 0,05). Уровень эмоциональной неустойчивости соответствует понятию неустойчивости к дистрессу в ДПТ и, следовательно, является доказательством дефицита способности переживать стрессовые ситуации у лиц с ААП. Показатели уровня сложности при переживании эмоций также оказались выше у группы с ААП. Особенно сложным для участников этой группы оказалось переживать эмоции, связанные с гневом, печалью и отвращением. Данный результат соответствует теоретическим предположениям о том, что аутоагрессия является направленным на себя опытом избавления от невыносимых эмоций, особенно при наличии абьюза и отстранения в детском анамнезе. Очевидная сложность при переживании эмоций у лиц с ААП согласуется с концепцией дисфункции системы эмоциональной регуляции в ДПТ, на-правленной на формирование недостающих навыков. В ААП-группе был также зарегистрирован более высокий уровень сцепленности негативных эмоций. Это означает, что лица с ААП испытывают значительно больше негативных эмоций в результате первичных негативных эмоций, напри-мер, вину после гнева. В рамках настоящей работы не проводилось детального исследования сцепленности эмоций, однако на основании полученных результатов можно предположить, что глубинные вторичные эмоции могут играть важную роль в формировании ААП поведения. Развитие эмоциональной осознанности и проницательности является задачей многих, в особенности когнитивно-ориентированных психотерапевтических методов, таких как ДПТ и работа с эмоциональными и когнитивными схемами в КПТ.

Для изучения взаимосвязи параметров данного исследования был проведен корреляционный анализ связей шкал и СШ, результаты которого представлены в табл. 2.


Примечание: * – значимые корреляционные связи.

Установлено, что уровень депрессии по «Шкале оценки уровня депрессии» А. Бека (ШДБ) имеет положительную корреляцию с уровнем эмоциональной и фрустрационной неустойчивости. Был сделан вывод о взаимосвязи между симптомами депрессии и уровнем устойчивости к фрустрации, однако направление этого отношения, т.е. является ли депрессия результатом или следствием низкого уровня эмоциональной устойчивости, определить не удалось. Тем не менее результат сравнения показал наличие связи между эмоциональной и фрустрационной устойчивостью, не зависящей от уровня депрессии. Так, даже без учёта различий ААП и контрольной групп по уровню депрессии, в группе с ААП наблюдался глубинный недостаток устойчивости к стрессу и переживанию эмоций.

Терапевтическое применение полученных результатов представляет собой дополнительное назначение иных, кроме медикаментозных, способов лечения в случаях с подозрением на низкий уровень эмоциональной устойчивости и высокую сцепленность негативных эмоций. Психотерапия, направленная на повышение уровня эмоциональной устойчивости и осознанности индивидуального эмоционального опыта, например, глубинных вторичных ответов на негативные эмоции, может быть эффективна для уменьшения распространения аутоагрессивного поведения.

Некоторое количество значимых различий показал анализ измерений по группам без ААП и с первым эпизодом ААП. Данные различия могут быть значимыми параметрами, по которым можно определить начало аутоагрессивного поведения у подростков. Участники группы с ААП испытывали значительные сложности при переживании гнева и отвращения, а также показали более высокий уровень сцепленности негативных эмоций.

Наличие суицидальных намерений также соотносится с уровнем депрессии по ШДБ и, в особенной степени, с уровнем эмоционального дискомфорта. Это может означать, что лица с сильным суицидальным желанием испытывают больше симптомов депрессии или общего стресса на фоне нарушенной стрессоустойчивости.

Формирование навыков эмоционального регулирования в ДПТ было направлено на повышение способности к беспристрастному наблюдению и описанию эмоциональных ответов вместо немедленного прерывания эмоций путём самоповреждения или иных типов дисфункционального поведения. В основе формирования навыков эмоциональной регуляции лежит теория эмоционального дистресса (в особенности у лиц с ПРЛ) как результата вторичных эмоциональных ответов (напр., глубокого стыда, тревоги и т. д.) на первичные эмоции, в то время как первичные эмоции могут быть гораздо более адаптивными и целесообразными в стрессовой ситуации. Таким образом, для уменьшения эмоционального дистресса необходимо переживание первичных эмоций в неосуждающей атмосфере. Специфические навыки эмоциональной регуляции в ДПТ включали:

1) распознавание и маркировку эмоций,

2) распознавание препятствий к изменению эмоций,

3) трансформацию уязвимости в «эмоциональный интеллект»,

4) увеличение количества положительных эмоциональных событий,

5) повышение осознанности по отношению к испытываемым эмоциям,

6) совершение противоположного (неавтоматического) действия, 

7) применение техник переживания стресса.

После проведения курса ДПТ, адаптированной для подростков (DBT-A), была проведена оценка эффективности коррекции депрессии, проявления отрицательных эмоций и уровня устойчивости к фрустрации у подростков с ААП. Результаты представлены в табл. 3.


В ходе исследования было обнаружено значимое снижение уровня депрессивных симптомов по ШДБ в динамике (p < 0,05). Зарегистрированный уровень фрустрации также в динамике показал значимые различия (p < 0,05). Уровень эмоциональной неустойчивости у подростков с ААП после проведения ДПТ также снизился (p < 0,05).

Данные настоящего исследования имеют важное терапевтическое значение и могут быть использованы в коррекции паттернов ААП с целью развития осознанности, терпимости к дистрессу, регулирования эмоций, межличностной эффективности. Одним из важнейших результатов работы является выявление более высокого уровня депрессии по ШДБ у лиц с ААП по сравнению с группой контроля.

Терапия, направленная на снижение интенсивности симптомов депрессии, в особенности ощущения безнадежности и отчаяния, имеет важное значение для уменьшения случаев повторного ААП. Более ранние исследования доказывают, что самоповреждение часто приводит к резкому снижению интенсивности депрессивных симптомов. Такие депрессивные симптомы не являются частью депрессивного синдрома, медикаментозное лечение в данном случае не будет эффективным. Тесная связь изучаемых в настоящей работе факторов с уровнем депрессии по ШДБ может означать, что эти факторы не просто составляют депрессивный синдром, а являются показателями генерализованного депрессивного состояния. Высокая степень распространения ассоциированных с ААП расстройств личности, в частности пограничного расстройства личности (ПРЛ), может быть причиной некоторых различий между показателями группы с ААП и группы контроля. Страдающие ПРЛ лица могут испытывать и демонстрировать интенсивные симптомы депрессии в ответ на внешние события или внутреннее состояние психики, недостаточные, однако, для диагностирования большого депрессивного расстройства. Это должно влиять на выбор лечения, так как обычно направленная на депрессию терапия не ориентирована на облегчение состояний лиц со стойким изменением личности.

В работе выделены особенности протекания ААП у подростков, в части особенно сильных и сложных для переживания фрустраций, напри-мер, связанных с завышенной самооценкой. Это говорит о необходимости уделять особое внимание на связанные с развитием факторы при лечении подростков с ААП. Повышенным показателем у подростков с ААП является уровень эмоционального дискомфорта. Понятие эмоционального дискомфорта согласуется с понятием устойчивости к дистрессу в ДПТ. Данный вид терапии направлен на формирование и укрепление навыков эмоциональной устойчивости. Экспериментально зарегистрированный повышенный уровень эмоционального дискомфорта у подростков подтверждает роль стрессоустойчивости в профилактике ААП. Показатели по субшкале эмоционального дискомфорта также связаны с наличием суицидальных намерений, поэтому данная субшкала может быть инструментом прогнозирования суицида.

В первую очередь навыки стрессоустойчивости связаны со способностью непредвзятого принятия как себя, так и текущей стрессовой ситуации, и переживания определенных эмоциональных состояний без попыток их изменить. Эти навыки называются «краткосрочными стратегиями выживания» (Лайнен М., 1993) [10, с. 147]. ДПТ направлена на формирование четырех типов навыков: отвлечения, самоуспокоения, улучшения видения ситуации и понимания плюсов и минусов. Обнаруженный в ходе настоящего исследования высокий уровень дискомфорта по причине слабой стрессоустойчивости и способности переживать эмоции у лиц с ААП позволяет предположить, что улучшение этих способностей может иметь терапевтическое значение для помощи подросткам в переживании кризиса без аутоагрессии. Похожим образом зарегистрированная низкая эмоциональная устойчивость в группах с ААП подтверждает принятую с ДПТ теоретическую концепцию самоповреждения как отражения нарушенной способности идентифицировать и регулировать эмоции. Развитие навыков эмоциональной регуляции направлено на снижение этого дефицита. Наиболее сложными для переживания эмоциями для лиц с ААП оказались гнев и отвращение. Говоря о навыках эмоциональной регуляции, можно отметить, что подростки с самоповреждением в первую очередь нуждаются в регулировании именно этих эмоций.

У лиц с ААП был также обнаружен повышенный уровень сцепленности негативных эмоций. На основании этих данных таким пациентам можно рекомендовать психотерапию, направленную на работу с глубинными первичными эмоциями, возникающими одновременно с более явно выраженными поверхностными эмоциями. Такая работа предполагает определенный уровень осознанности глубинных эмоций. В большинстве случаев пациенты не обладают такой осознанностью. Детальный анализ эмоций и событий-триггеров является эффективной психотерапевтической практикой для самоосмысления и оценки собственных эмоций. Примером такой практики может служить анализ эмоциональных цепочек.

Как уже говорилось, не у всех лиц с ААП диагностируются ассоциированные расстройства личности, однако данное исследование выявило общий недостаток навыков, которыми занимается ДПТ, следовательно, эти навыки могут быть полезны в более широком контексте. Данная гипотеза представляет интерес для дальнейшего изучения.

Заключение

Подводя итоги проведенного исследования уровня депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП, можно отметить, что различие между уровнями устойчивости к фрустрации и дискомфорту в случаях первичного ААП в сравнении с контролем имеют свои особенности, что наглядно доказывают полученные нами результаты тестирования.

Рассмотрение вопроса о наличии особенно сложных для переживания эмоций у подростков с ААП для целей установления взаимосвязи количества и интенсивности переживаемых ими вторичных негативных эмоций в ответ на первичные (базовые) негативные эмоции (например, печаль в ответ на гнев) с первичным ААП показало наличие связи между эмоциональной и фрустрационной устойчивостью, не зависящей от уровня депрессии. Участники группы с ААП испытывали значительные сложности при переживании гнева и отвращения, а также показали более высокий уровень сцепленности негативных эмоций.

По итогам тестирования была доказана эффективность метода ДПТ при коррекции депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП. Было обнаружено значимое снижение уровня депрессивных симптомов по ШДБ в динамике. Зарегистрированный уровень фрустрации и эмоциональной неустойчивости у подростков с ААП после проведения ДПТ также снизился.

Другие материалы
Понятие экзистенциальной тревоги в работах Ролло Мея и ее значение в экзистенциальной психотерапии пациентов с ПТСР
Экзистенциальная тревога является феноменом, который наиболее ярко свидетельствуют о неизбежности экзистенциальных аспектов человеческой жизни. Совсем не случайно, что феномен тревоги наиболее пристально изучает экзистенциальная психотерапия. Ролло Мэй в своих работах именно с понятия тревоги начал свой экзистенциальный взгляд на человека в мире. Данная работа показывает трансформацию изучения понятия тревоги в работах Ролло Мэя и практическое исследование экзистенциальной психотерапией тревоги при посттравматическом стрессовом расстройстве. Ключевые слова: экзистенциальная психотерапия, травма, посттравматическое стрессовое расстройство, травматическое тревожное состояние. 
12 апреля 2023
137
Xарактерные особенности клинических проявлений пограничного расстройства личности у подростков
В данной статье рассматриваются характерные особенности клинических проявлений пограничного расстройства личности у подростков, в частности, проблемы, связанные с идентичностью, диссоциацией, самоповреждающим поведением, суицидом, асоциальным поведением, импульсивностью реакций, отрицательной эмоциональной лабильностью и др. Коррекция пограничного расстройства личности осуществляется в рамках проведения комбинированной терапии, сочетающей медикаментозные и поведенческие методы, с учетом специфики возможных поведенческих, личностных или аффективных нарушений психического развития. Работа основана на теоретическом анализе актуальных эмпирических исследований.
12 апреля 2023
176
Автор статьи:
Исагулова Елена Юрьевна
Кандидат психологических наук, клинический психолог, психоаналитический психотерапевт, ассоциированный член Московской психоаналитической ассоциации, действительный член Швейцарского института микропсихоанализа (Institut Suisse de Micropsychanalyse), директор НМУ «Клинический центр психического здоровья»
Помогаем строить комфортные отношения с собой и окружающими
Рады видеть вас
в нашем центре
127055, г. Москва,
Порядковый пер., д.21, 4 эт., каб. №7
Пн-Вс
10:00-22:00